De quoi SOURIR. L’extraction de lenticules par petite incision (SMILE) est-elle prête à devenir la référence en matière de chirurgie réfractive au laser ? Non

Eye (2023)Citer cet article

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L'extraction de lenticules par petite incision manuelle (SMILE) est une procédure chirurgicale relativement nouvelle qui a été développée suite à l'introduction du laser femtoseconde VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Jena, Allemagne) en 2008. Après Sekundo et al. [1] ont réalisé les premières procédures SMILE, plus de 3 500 000 patients ont été opérés avec SMILE. Actuellement SMILE est approuvé par la FDA pour le traitement de la myopie inférieure ou égale à –10,00 D avec ou sans astigmatisme d'un maximum de –5,00 D [2]. SMILE a suscité un intérêt significatif en raison de ses avantages potentiels et de son profil de sécurité annoncé [3]. Cependant, la plupart de ces avantages n’ont pas été prouvés au fil du temps.

Dans tous les modes de chirurgie réfractive, une myopie élevée est un facteur de risque connu de régression postopératoire [4]. De même, SMILE ne semble pas fournir de résultats fiables pour la correction des myopies supérieures. Dans des études comme Hjortdal et al. [5] la sous-correction était positivement corrélée à des courbures cornéennes plus prononcées de plus de 7,5 D. On pensait initialement que la sous-correction était le résultat de nomogrammes non standardisés et inappropriés pour SMILE. Cependant, des nomogrammes ajustés ont finalement été introduits sans éliminer les cas de sous-correction.

Tout comme la sous-correction, la régression de la myopie après correction réfractive est également un problème majeur avec SMILE. Un certain nombre d'études ont montré que les yeux très myopes subissent une régression significative après un an après l'opération. Par exemple, Damgaard et al. et Wu et al. [6, 7] ont rapporté une régression significative de la myopie dans les corrections myopes plus élevées. Il semble que même si une correction allant jusqu'à 10 dioptries d'équivalent sphérique présente un profil d'innocuité et d'efficacité élevé ; un certain degré de régression est inévitable, surtout avec le temps.

En revanche et malgré les mêmes problématiques que le SMILE, le LASIK semble potentiellement capable de franchir la barrière de la correction de la forte myopie. Dans leur étude Wallerstein et al. [8] rapportent de bons résultats visuels sans complications, après avoir correctement sélectionné et réalisé un LASIK myope chez des patients présentant une myopie très forte (−10,00 à −13,50 D). Attribuant les résultats aux progrès de la technologie laser, Reinstein et al. ont également rapporté de bons résultats chez les patients atteints de myopie jusqu'à −14,25 D [9].

Concernant la sécheresse oculaire après correction de la myopie élevée, Wang et al. [10] ont démontré que si le SMILE était plus performant que le LASIK au début du suivi, cette différence ne persistait pas 12 mois après l'intervention chirurgicale.

Les raisons de la sous-correction et de la régression incluent le remodelage cornéen complexe, la forme de la cornée, la PIO et plus récemment les modifications épithéliales postopératoires [11]. L'épithélium cornéen après SMILE présente un amincissement temporaire initial, que l'on pense être le résultat de la cicatrisation et de la sécheresse de la cornée. Il est ensuite suivi d’un effet épaississant de l’épithélium cornéen de plus longue durée. Toute augmentation de l’épaisseur épithéliale de > 10 μm peut suggérer une régression. Il s'agit probablement d'un effet compensatoire au changement de courbure après soustraction tissulaire et il semble être corrélé positivement à l'étendue de la correction réfractive [6, 12].

Les plateformes SMILE n'intègrent pas de réglage automatique de la cyclotorsion ; on s'appuie donc sur une centration du traitement dépendant du chirurgien, ce qui rend la correction des niveaux modérés à élevés d'astigmatisme myope beaucoup moins standardisée que le LASIK et nettement moins précise. Quelques études ont rapporté les résultats du traitement de l'astigmatisme myope par analyse vectorielle, montrant que SMILE présente un résultat acceptable pour la correction de l'astigmatisme myope faible à modéré. Malgré cela, le LASIK peut être supérieur au SMILE pour la correction fiable de l'astigmatisme faible à modéré [13, 14].

Dans les cas d'astigmatisme plus élevé, SMILE a tendance à être sous-corrigé. Par exemple, Pederson et al. [15] ont rapporté une sous-correction astigmatique à un niveau de 11 % par dioptrie et Ivarsen et al. [16] ont rapporté une sous-correction de 13 % par dioptrie en cas de stigmatisme faible et de 16 % par dioptrie en cas d'astigmatisme fort. Certains chercheurs comme Pedersen et al. et Ivarsen et coll. [15, 16] ont proposé soit de modifier les nomogrammes existants de 10 % de l'ampleur de la correction de l'astigmatisme, soit de compenser manuellement l'erreur de torsion peropératoire guidée par le marquage limbique préopératoire [17]. Cette approche vise à corriger l’astigmatisme avec un plus grand degré de prévisibilité et de répétabilité.